Úlceras e Feridas
A Pele
A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções a proteção contra infecções, lesões ou traumas, raios solares e também possui importante função no controle da temperatura corpórea. A pele é subdividida em derme e epiderme. A epiderme, histologicamente é constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea e é um importante órgão sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como os fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos e entre outros.
Feridas
As feridas são consequência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização, o uso de torniquete é descrito em 400 A .C, a sutura é documentada desde o terceiro século A.C. Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.
As feridas podem ser classificadas como simples, quando o tempo e as fases de cicatrização acontecem de maneira ordenada previsto para o tipo e extensão da lesão, ou complexas, quando não respondem ao tratamento adequado de acordo com a etiologia (fator causal) por complicações metabólicas ou fisiológicas, entretanto, feridas complexas necessitam orientação especializada para um tratamento efetivo.
O tempo para a reparação da ferida (cicatrização) e as complicações, principalmente infecciosas, bem como sua gravidade e extensão, etiologia e condições clínicas do paciente são fatores determinantes para a cronicidade e complexidade.
Ferimentos
Incisas ou cortantes
São provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas.
Corto-contusa
O agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.
Perfurante
São ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.
Pérfuro-contusas
São as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir um ou dois orifícios, o de entrada e o de saída.
Lácero-contusas
Os mecanismos mais frequentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual, como por exemplo a mordida de um cão.
Perfuro-incisas
Provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal. Externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes.
Escoriações
A lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com perda de pele superficial.
Equimoses e hematomas
Na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.
Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO. Esta classificação tem importância, pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção.
Limpas
São as produzidas em ambiente cirúrgico.
Limpas-contaminadas
Também são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo, as ocasionadas por faca de cozinha.
Contaminadas
Há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida.
Infectadas
Apresentam sinais nítidos de infecção.
Úlceras
As úlceras são lesões superficiais ou profundas na pele ou nas mucosas. Podem ter diversas causas, como hereditariedade, doenças pré-existentes, sedentarismo, obesidade, tabagismo, doenças arteriais ou venosas nos estágios avançado.
Em si mesma, a úlcera costuma ser dolorosa e a presença de dor sugere uma infecção associada.
Os tipos mais comuns de ulceras:
Anti-inflamatórias
A úlcera de pressão é uma ferida decorrente de deficiência prologada na irrigação de sangue e nutrientes ao tecido localizado junto a alguma proeminência óssea, devido grande pressão exercida no local, sendo comum se desenvolverem em região sacral, calcâneo, joelhos, cotovelos em pessoas acamadas por longo período.
Antissépticas
As úlceras vasculares são provenientes de distúrbios circulatórios causando a diminuição da oxigenação celular e consequentemente a descontinuidade da pele surgindo assim uma ferida, geralmente em membros inferiores, e cujo processo de cicatrização se prolonga por mais de seis semanas. Elas são altamente redicivantes, acometem principalmente pessoas idosas e estão frequentemente associadas a outras doenças, tais como: diabetes mellitus, artrite, hipertensão arterial, hanseníase, entre outras.
Modulação do estresse oxidativo
A úlcera neuropática é aquela que é caracterizada pela própria evolução sem que o paciente perceba sua existência. A razão é que esses pacientes sofrem com parestesia na região afetada.
Tratamentos
O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, levando-se em consideração diversos fatores, dentre eles:
- A etiologia da ferida; a evolução do quadro;
- Existência de comorbidades no paciente;
- Ocorrência de fatores que impliquem alterações no prognóstico;
- Características físicas da ferida;
- Disponibilidade de recursos para tratamento da ferida;
- Contraindicação (por alergia ou intolerância) de algum elemento empregável no tratamento da ferida;
- E, principalmente, a própria possibilidade do paciente viabilizar os tratamentos sugeridos ou propostos pelos profissionais de saúde que o tenham avaliado.
Curativos
Curativo é todo material colocado diretamente sobre uma ferida, cujos objetivos são:
- Evitar a contaminação de feridas limpas;
- Facilitar a cicatrização;
- Reduzir a infecção nas lesões contaminadas;
- Absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente.
Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos têm por finalidade:
- Reduzir o processo inflamatório por vasoconstrição;
- Limpar a pele dos exsudatos, crostas e escamas;
- Manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células.
As soluções mais utilizadas para limpeza nos curativos são:
- Soro fisiológico para limpeza e como emoliente;
- Cloro-hexidine a 4%; PVPI, água ozonizada.
A seguir temos alguns exemplos de produtos mais utilizados nos curativos de forma geral, lembrando que cada caso é único e precisa de avaliação profissional especifica para a conduta de tratamento mais adequada.
Papaína
É uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya. Utilizada em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta. Ação antiinflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante.
Hidrocolóide
Partículas hidroativas em polímero inerte impermeável. Indicadas para lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas, promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização. Não indicadas para feridas infectadas.
Carvão ativado com prata
Absorve as bactérias, removendo-as eficazmente do leito da lesão, resultando em um efetivo controle do odor em feridas com odor fétido. A prata impregnada no tecido de carvão exerce efeito bactericida sobre os micro-organismos, auxiliando no controle de infecção da ferida. Indicado para feridas infectadas e exudativas.
Alginato de cálcio
Cria um ambiente úmido que facilita a cicatrização de feridas. Possui um alto poder de absorção, que auxilia o desbridamento autolítico e absorve o excesso de exsudato. É indicado para feridas exsudativas, com sangramento, limpas ou infectadas, agudas ou crônicas, superficiais ou profundas.
Filme com membrana de poliuretano
Consiste em um filme de poliuretano não-estéril coberto por um adesivo hipoalergênico que proporciona uma cobertura protetora da pele ou cavidade, evitando possíveis danos por contato mecânico ou por fluidos e promovendo conforto ao paciente.
Óleo Ozonizado
Promove a redução de microrganismos no local diminuindo infecção, tem efeito debridante, auxilia no processo de melhora da oxigenação e estimula a renovação celular resultando em cicatrização e recuperação tecidual local.
Ozonioterapia
O ozônio tem alto poder bactericida por ataque direto aos micro-organismos com a oxidação do material biológico (destrói por oxidação), ainda, possui efeitos antimicrobianos, promovendo neoangiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos). Essas ações, em conjunto, otimizam a oferta de nutrientes para o tecido, potencializam a ação do sistema imune, contribuem para a multiplicação celular e mantêm a carga microbiana controlada, fazendo com que que a cicatrização ocorra de forma mais rápida.
Assim, o tratamento suplementar com ozônio possui grandes resultados nos tratamentos tópicos com bolsa (bag), aplicação em água, utilização de óleo ozonizado, sendo um grande aliado no tratamento das feridas.
Cicatrização
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma sequência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos.
A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização por primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as extremidades da ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção; neste caso, há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-se cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento secundário de uma ferida, com utilização de sutura.
Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas, diabetes, quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.
A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são, contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto.
São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação, debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras, condições onde ocorrem hemorragias ou destruição de grande parte de tecido.